Thông tuyến khám, chữa bệnh, mở rộng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, từ ngày 1/1/2016, người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) tuyến huyện được KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện khác trong phạm vi tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến (thông tuyến). Sau hơn 3 tháng thực hiện, quy định về thông tuyến đã tác động tích cực đến người có thẻ BHYT, cơ sở KCB cũng như Quỹ BHYT.

Ngay khi quy định nêu trên có hiệu lực, người có thẻ BHYT đã thuận lợi hơn rất nhiều khi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Nhất là đối với các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh được KCB và bảo đảm quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi cả nước mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Nếu như thời gian trước (từ ngày 1/1/2015 đến 31/12/2015) người bệnh khi đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện, chỉ được hưởng 70% chi phí, thì từ ngày 1/1/2016 được hưởng 100% trong phạm vi quyền lợi BHYT theo quy định, điều này đã tạo thuận lợi và mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT trong việc KCB. Đồng thời, người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân được xếp hạng tương đương bệnh viện tuyến huyện.

Quy định thông tuyến được xem là một động lực, cũng là một “sức ép” đối với các cơ sở KCB nói chung và cơ sở KCB công lập nói riêng. Lúc này, bệnh viện (BV) nào có thương hiệu tốt, có chất lượng chuyên môn tốt, nhất là BV nào có tinh thần thái độ phục vụ tốt, chắc chắn sẽ thu hút được người bệnh đến đăng ký KCB ban đầu cũng như sử dụng dịch vụ. Quy định thông tuyến đã buộc các cơ sở KCB phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ và người có thẻ BHYT sẽ được hưởng lợi ích rất nhiều từ việc này.

Mặt khác, việc thông tuyến kỹ thuật vừa tạo điều kiện cho người dân KCB, vừa giúp người dân có cơ hội được hưởng dịch vụ KCB tốt hơn nhờ sự cạnh tranh về chất lượng giữa các BV. Các BV sẽ phải lo đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo triển khai kỹ thuật, thay đổi thái độ phục vụ, cắt giảm thủ tục hành chính gây phiền hà... để phục vụ người dân tốt hơn. Nhưng quan trọng hơn, đối với việc thực hiện chính sách BHYT, khi quyền lợi người bệnh được mở rộng, thuận lợi hơn trong KCB BHYT sẽ là động lực quan trọng để người dân tích cực tham gia BHYT.

Cùng với những tác động tích cực, cũng có một số tác động tiêu cực của việc thông tuyến. Đối với công tác quản lý quỹ BHYT, khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện, nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau. Đồng thời, khó thực hiện phương thức thanh toán theo định suất đang được triển khai hiện nay, do quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB, bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại đó đi KCB tại nơi khác. Điều này, dễ dẫn đến tình trạng quỹ KCB của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến...

Việc mở thông tuyến sẽ dẫn tới tình trạng người bệnh không qua tuyến xã (trạm y tế xã, phường) mà lên thẳng các BV huyện. Các trạm y tế xã sẽ không còn bệnh nhân đến KCB (trừ các trạm y tế xã vùng sâu, vùng xa), điều này sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chính sách tăng cường KCB tại y tế cơ sở. Đồng thời, tình trạng quá tải tại các BV tuyến huyện sẽ khó tránh khỏi do bệnh nhân được tự do lựa chọn nơi KCB. Các BV được đầu tư trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến, đội ngũ cán bộ có trình độ nghề cao, sẽ có nguy cơ quá tải...

Được biết, BHXH Việt Nam đang nhanh chóng tổ chức triển khai dự án tin học hóa trong KCB BHYT, hoàn thành việc kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB trong tháng 6/2016. Khi phần mềm quản lý BHYT này hoạt động hiệu quả, hệ thống sẽ ghi nhận và thông báo tình trạng các bệnh nhân có thẻ BHYT KCB ở tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc.

V.H (Tổng hợp)