Các trường hợp người có thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo Điều 22 Luật BHYT

Từ ngày 1/1/2021, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các bệnh viện (BV) tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT như đi KCB đúng tuyến.

Để đảm bảo cho người có thẻ BHYT thực hiện đúng các quy định theo Điều 22 của Luật BHYT, Bộ Y tế đã có Công văn hướng dẫn số 627/BYT-BH, ngày 27/1/2021. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Tháp cũng đã có văn bản hướng dẫn các cơ sở KCB trong tỉnh thực hiện các trường hợp được thanh toán chi phí KCB BHYT, cụ thể như sau:

1. Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc BV tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến.

2. Đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các BV tuyến huyện, tuyến tỉnh và BV tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được BV chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ KCB (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh...) được chỉ định hoặc thực hiện tại khoa khám bệnh, khoa cấp cứu; b) Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán. Lưu ý: Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

3. Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.

Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại Điểm c Khoản 3 và Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại BV tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT.

4. Thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày: a) Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các BV tuyến trung ương hoặc BV tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở KCB và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với BV tuyến trung ương) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (đối với BV tuyến tỉnh). b) Trường hợp người tham gia BHYT được BV chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú.

V.H